Merci de remplir la demande d'inscription ci-dessous :

 

Mon lieu de résidence est  :

Je depends du Centre de Secours de
CPI Archigny. Je demande mon inscription à la section de Chatellerault pour la rentrée prochaine.
A réception de cette demande, le responsable de la section me confirmera mon inscription et m’indiquera une date de rendez-vous pour explications complémentaires.


 

NOM :

 

 

PRENOM :
ADRESSE :
CP :
VILLE :
Date de Naissance : Lieu de Naissance :
E-mail :
Tél domicile :

Cette fiche d’inscription est transmise parallèlement au chef de section JSP de Chatellerault et au chef de centre de secours de CPI Archigny

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